Enuresis

Enuresis
Levantarse con la cama mojada

Es un trastorno benigno que afecta mayormente a los chicos y, por lo general, no está asociado a causas orgánicas que ocasionen la pérdida de orina. Gran parte de las consultas se dan entre los 6 y 9 años, y habitualmente están más motivadas por la “incomodidad” que genera en la familia el hecho de convivir con un enurético, que por las molestias que le provoca a quien la padece.

La enuresis es, por definición, la pérdida involuntaria de la orina durante la noche, y aunque algunos especialistas prefieren tomar el término en forma general para designar episodios que pueden ocurrir tanto de día como durante el sueño, la mayoría de los casos se da en forma nocturna: alrededor del 85 por ciento de los chicos que se hacen pis encima, lo hacen mojando el colchón.

Este trastorno existe prácticamente desde que el hombre salió de las cavernas y tuvo necesidad de mantener limpio el espacio donde habitaba y regular sus funciones eliminatorias. La primera mención data del año 1500 a.C., y, hasta entrado el siglo XVII, los autores que se ocuparon del tema utilizaban para su tratamiento una mezcla de medidas con cierta base racional y una dosis de magia. Fue en el siglo XIX, al constituirse la pediatría como especialidad médica, cuando se multiplicaron los trabajos y estudios para saber más sobre la enuresis.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), esta patología está incluida dentro de su Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales y del Comportamiento (CIE10), como un “trastorno de las emociones y del comportamiento, de comienzo habitual en la infancia y adolescencia”.

Sin embargo, aún no se conocen claramente las causas de este problema, y no hay un consenso absoluto entre los profesionales sobre qué tipo de tratamientos deben ser utilizados. Los médicos enfatizan que la enuresis no es una enfermedad, sino un síntoma bastante común, y que raramente está relacionado con problema de los riñones o la vejiga.

En este sentido, el jefe del servicio de Urología del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata, Alfredo Bertolotti explica que “las causas de la enuresis están en discusión. Algunos la atribuyen directamente a un trastorno del sueño – no se despierta para hacer pis porque tiene un sueño muy profundo -; otros dicen que es porque llega demasiada orina durante la noche a la vejiga, entonces sobrepasa su capacidad y el chico se moja; o que es porque la vejiga es más chica de lo que debiera, y entonces al llegarle una cantidad ‘normal’ de orina, se hace pis encima. Ninguna de estas hipótesis está comprobada en forma definitiva. Lo que sí está comprobado es que un chico que tiene enuresis, lo que tiene es un atraso madurativo. Esto significa que el problema del chico que moja la cama es que no percibe la vejiga llena y no se despierta”.

Hoy en día se sabe que hasta alcanzar una adecuada maduración neuromuscular la enuresis puede ser un proceso fisiológico normal, el resultado de un desarrollo más lento del control de la vejiga. De acuerdo a la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente y al Colegio Oficial de Psicólogos de España “aproximadamente un 15 por ciento de los niños mayores de 3 años se orinan en la cama mientras duermen” y “esta situación persiste en el 30 por ciento de los niños de 4 años, en el 10 por ciento de los chicos de 6 años, en el 3 por ciento de los de 12, y en el 1 por ciento de los adolescentes”.

Sin embargo –y tal como lo clasifica la OMS-, la enuresis también puede ser el resultado de emociones y tensiones en el niño que requieran atención, por ello algunos especialistas consideran que es pertinente el acompañamiento terapéutico de un psicólogo o psiquiatra infantil.

“Consideramos que la enuresis es la falta del control del esfínter urinario, y que es una cuestión involuntaria e inconsciente” aclara Stella López, jefa del servicio de Salud Mental y Psicopatología del mismo hospital. “El chico no se da cuenta de que tiene que ir al baño, es un proceso absolutamente inconsciente, y por ello creemos necesario indagar qué factores ‘emocionales’ hay detrás de ese síntoma, por qué el chico está dando esa respuesta”.

“Algo está pasando”
La edad para dejar los pañales, y a partir de la cual diagnosticar y tratar a un chico que se hace pis encima, también es un punto en discusión entre los especialistas. La OMS dice al respecto que “la enuresis no debe diagnosticarse en menores de 5 años, o en niños con una edad mental inferior a los 4 años”. No obstante la edad para determinar la patología, muchos consideran que alrededor de los tres años –es decir, aproximadamente un año después de la edad promedio en que el chico aprende a controlar esfínteres- ya se puede consultar, si es que el chico sigue haciéndose pis encima.

“Durante el aprendizaje –señala López- puede pasar que el chico se haga pis una noche, o que, después de los 3 años se moje de tanto en tanto; eso no es enuresis. Para hacer el diagnóstico y para considerarlo como problema necesitamos, al menos, una frecuencia de tres noches por semana, o episodios que se prolonguen durante seis meses”.

Los profesionales diferencian dos tipos de enuresis: primaria, para designar a aquellos chicos que nunca lograron un control de esfínteres; y secundaria, cuando los chicos han aprendido y logrado ese control y lo pierden, pasado un período mínimo de un año durante el cual estuvieron secos -con frecuencia la enuresis secundaria se inicia entre los 5 y los 7 años.

Según explica la psiquiatra infantil, este “retroceso” en las funciones aprendidas está generalmente relacionado con cambios en el medio ambiente familiar. “Puede ser una mudanza, el nacimiento de un hermanito, un duelo, cualquier acontecimiento lo suficientemente importante o estresante como para conmoverlo y motivar –inconscientemente- esta regresión a estadios anteriores del desarrollo”.

“Lo importante –prosigue- es poder ver que esto es una respuesta, el efecto de otra cosa que le está sucediendo al chico, y que no lo demuestra a través de las palabras sino con este tipo de sintomatología. A veces, esa es la alarma, la puntita de algunos otros conflictos o situaciones que pueden requerir el tratamiento profesional.”

Por otra parte, Bertolotti destaca que “entre el 50 y 60 por ciento de los chicos que consultan tienen antecedentes familiares. Lo más interesante de estas indagaciones es que el chico se entera que sus padres, y tal vez también sus tíos o abuelos han pasado por situaciones similares. Entonces, empieza a sentirse más cómodo, más acompañado y menos avergonzado por esto que le pasa”.

Según indica López, “cuando los padres han sido enuréticos aparece, en el momento de enseñarles a sus hijos a dejar los pañales, toda una suerte de humillaciones, de dificultades que ellos mismos han vivido en su infancia. Aunque la mamá o el papá no se den cuenta, esto se transmite en tensiones, coacciones que dificultan el aprendizaje. Quien ha sido enurético tiene una presión social muy importante para lograr el control de esfínteres de su hijo, y el chico lo percibe. Ahí ya tenemos un primer nudo que puede tener que ver con el orden causal de este problema”.

La respuesta del entorno
Según indican ambos profesionales, gran parte de las consultas recibidas en el hospital de Niños de La Plata se dan entre los 6 y 9 años, pero en muchos casos se producen a instancias de los padres, preocupados por “solucionar” este problema que los sobreexige, al tener que cambiar, prácticamente a diario, la ropa de cama. “En el servicio de Urología del hospital de Niños – expresa Bertolotti - tratamos a los enuréticos recién cuando los propios chicos manifiestan una disconformidad social a raíz de esto y quieren cambiarlo para poder ir al campamento, o para quedarse a dormir en la casa del compañero. La enuresis es un fenómeno benigno, y no hacemos un tratamiento a pedido de los padres porque no quieren que el chico moje la cama”.

Además, en algunos casos, la enuresis puede curarse sin necesidad de ayuda profesional. La tasa de remisión espontánea es del 15% por cada año que se va cumpliendo. Es decir, de cada cien enuréticos a los 6 años, quince van a dejar de serlo a los 7; de esos 85 restantes, el 15 % deja de serlo a los 8, y así sucesivamente hasta los 15 años, donde sólo el 1 por ciento sigue sin controlar el esfínter urinario.

El urólogo insiste en que “los enuréticos son habitualmente chicos sanos. Al hacer el diagnóstico siempre se descarta que no sean diabéticos o que no tengan una infección urinaria asociada; fuera de eso, es un fenómeno simple y benigno. Por eso sólo hacemos tratamiento cuando la enuresis le genera conflictos al chico en su vida cotidiana”.

Por su parte, la psiquiatra infantil comenta que “en salud mental infantil el que pide la consulta no es el que padece el síntoma, y lo habitual es que el chico no se queje. Hay que hacer todo un trabajo terapéutico preliminar con él para que comience a percibir y a reconocer como problema lo que le pasa. Poder llegar a la instancia en que el niño se sienta molesto por la enuresis demanda tiempo y tratamiento, pero significa resolver la mitad del problema”.

La enuresis, además, puede estar acompañada por otros trastornos emocionales y de comportamiento, que se pueden presentar en forma paralela a la falta de control del esfínter urinario o como consecuencia de ella, al sentirse el chico “estigmatizado”. “Hay toda una connotación de la enuresis –agrega López-; no es sólo hacerse pis encima, sino todo lo que acompaña esto, la respuesta del entorno: la mamá que se enoja porque hay que lavar las sábanas todos los días, los compañeros de escuela que le ponen apodos peyorativos, etc. Todo esto también genera en el chico repliegue, culpa. Y, en muchos casos, al enurético no le molesta el síntoma, sino lo que eso produce en los demás”.